LAWPRO - E&O Insurance - Rapport : Avis de réclamation

Rapport : Avis de réclamation (étape 1 sur 3)

Si vous ne recevez pas un numéro de confirmation, nous n'avons pas reçu votre rapport, et il est impératif que vous communiquez avec la Coordonnatrice des réclamations.

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Ce formulaire est à compléter UNIQUEMENT pour un avis d'une réclamation contre VOUS-MEME ou POUR LE COMPTE D'UN AUTRE Assuré. NE PAS compléter ce formulaire pour signaler une réclamation contre un autre avocat. S'il vous plaît ne tardez pas à déposer ce rapport parce que vous êtes en attente de renseignements supplémentaires. Remplissez autant du formulaire que possible afin que nous puissions commencer notre enquête, ou d'envisager la nomination d'un avocat. Vous devez prendre toutes les mesures nécessaires pour protéger vos intérêts et ceux, le cas échéant, de LAWPRO à l'égard de tout délai dans l'intervalle.

* Information obligatoire

Je vous avise d'une réclamation ou d'une réclamation potentielle *
contre moi au nom d'un autre Assuré

INFORMATIONS SUR LE DÉPOSANT

    Je suis*
     Actuel ou ancient associé de l'AVOCAT assuré
     Actuel ou ancient employeur de l'AVOCAT assuré
     Employé de l'AVOCAT assuré
     Professionel responsable des réclamations au cabinet actuel ou l'ancien cabinet de l'AVOCAT assuré
     Exécuteur testamentaire/administrateur de la succession de l'AVOCAT assuré
     Autre (veuillez préciser):

Votre numéro du Barreau du Haut Canada (le cas écheant):

Votre nom de famille:*

Votre prénom et deuxième prénom(s):*

Téléphone:*
- - ext.

Courriel:

Pays:

     Adresse postale:

Ville:

Province/State:

Postal Code/Zip:

Firm Name (if applicable):

RENSEIGNEMENTS SUR L'ASSURÉ

Nom de famille de l'Assuré: *

Prénom et autre nom (s) de l' Assuré: *

- - ext.

Courriel :

Pays : *

     Adresse postale: *

Ville: *

Province / État:*

Code postal / ZIP:*

Nom du cabinet à la date de l'erreur prétendue: *

CLIENT / RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

2. Nom de famille du Demandeur ou Nom d'entreprise: *

Prénom du Demandeur:

3. Demandeur se représente lui-même?
Oui Non

RENSEIGNEMENTS SUR LA RÉCLAMATION

4. Date à laquelle l'erreur ou l'omission reproché est survenu: *

5. Date à laquelle vous avez été mis au courant de la réclamation ou réclamation potentielle contre vous: *

6. La réclamation ou réclamation potentielle découlent-elle de la prestation de services pro bono? *

Oui Non

7. Comment avez-vous appris de la réclamation ou réclamation potentielle? *

8. Est-ce qu'une poursuite a été commenceé contre vous? *

Oui Non

9. Est-ce que votre cabinet détient une police d'assurance responsabilité civile professionnelle supplémentaire? *

Oui Non Je ne suit pas au courant

10. Domaine de droit pratiqué :

11. Votre statut à la date à laquelle l'erreur ou l'omission reproché eu lieu?
     Avocat à son propre compte
     Associé du cabinet
     Employé du cabinet
     Avocat du cabinet
     Employé à l'éducation
     Employé au gouvernement
     Autres employés
     Employé Avocat-conseil
     Inconnu

DESCRIPTION DE LA RÉCLAMATION

12. Décrire complètement les circonstances donnant lieu à la réclamation. Dans la mesure connue, inclure les dates pertinentes: *
      Nous vous recommandons de sauvegarder le contenu en utilisant le Bloc-notes ou Microsoft Word comme un fichier texte sur votre
      ordinateur d'abord, puis copier le contenu et de le coller dans la zone de texte ci-dessous.

      Note: Vous aurez la possibilité de télécharger des documents à la question 13.

13. Avez-vous des plaidoiries, dossiers de motion et/ou lettres d'avis relatifs à l'erreur possible / alléguée? *

Oui Non

14. Comme notre processus de traitement des réclamations est électronique, nous vous encourageons fortement à télécharger tous les documents pertinents concernant la réclamation. Si vous êtes incapable de joindre les documents mentionnés ci-dessus par voie électronique, s'il vous plaît indiquer ci-dessous la méthode par laquelle vous avez décidé de les envoyer: *
courriel télécopie messagerie le jour même messagerie du lendemain Tous les documents pertinents attachés
Aucun documents pertinents à fournir

Prochaines étapes:

Notez que vous devez d'abord "Vérifier" votre rapport de réclamation avant de pouvoir le SOUMETTRE en ligne.
Cliquez sur "Vérifier" pour voir un résumé de vos entrées avant de soumettre votre rapport de réclamation; OU
Cliquez sur "Refaire" pour abandonner vos entrées et recommencer de nouveau; OU
Cliquez sur "Annuler" pour quitter le rapport de réclamation.

*Courriel:*
*Télécopieur:*	*1-800-286-7639 Attention. : Coordonnatrice des réclamations*

*Messagerie:*	Attention : Coordonnatrice des réclamations LAWPRO 250 rue Yonge, Suite 3101 Boite postale # 3 Toronto, ON M5B 2L7